Primera Circunscripción - Poder Judicial Mendoza

Primera Circunscripción Formulario Violencia Intrafamiliar.

Formulario Violencia Intrafamiliar Primera Circunscripción

Nombre y Apellido de la persona que Denuncia

Dni

Años de edad

Nacionalidad

Estado Civil

Ocupación

Domicilio

Departamento y Zona

Teléfono del denunciante

Correo Electrónico

Medida Solicitada

DATOS DE LA PERSONA CONTRA LA CUAL REQUIERE UNA MEDIDA DE PROTECCIÓN

Nombre Apellido (persona contra la cual requiere una medida de protección)

Domicilio de esta persona si no coincide

Número de teléfono

Vinculo con la persona contra la cual requiere una medida de protección

GRUPO FAMILIAR CONVIVIENTE

Nombre y Apellido, Edad, Vinculo - Grupo Familiar conviviente 1 -

Nombre y Apellido, Edad, Vinculo - Grupo Familiar conviviente 2 -

Nombre y Apellido, Edad, Vinculo - Grupo Familiar conviviente 3 -

Nombre y Apellido, Edad, Vinculo - Grupo Familiar conviviente 4 -

Si es necesario agregue más personas del grupo familiar

Numero de teléfono de dos testigos. (Con quienes puede comunicarse el/la secretario/a en caso de ser necesario)

Nombre y Télefono testigo (uno)

Nombre y Télefono testigo (dos)

Teléfono de una persona de su confianza.

Si tiene una causa previa o en trámite

Número de causa o trámite

RELATO BREVE DE LA SITUACION ACTUAL

Relato de la Situación actual

OTROS DATOS RELEVANTES DE LA VICTIMA Y DEL VICTIMARIO

Si consumen sustancias Si han hecho o hacen tratamiento psicológico y/o psiquiátrico Si tienen antecedentes penales Si víctima y/o victimario tienen o saben usar armas de fuego u otra índole